Bulletin d’adhésion (ou ré-adhésion) à   l' A.C.C.
origine  site internet

1 -
2 -
3 -

  Remplissez correctement sans rien oublier
 Imprimez cette page (d'un clic gauche de la souris sur le menu fichier en haut à gauche option imprimer)
 Expédiez à l'adresse en bas de page avec le chèque correspondant.

Aucun de ces renseignements n'est obligatoire, vous ne répondez que si vous le désirez
 

          NOM :  Prénom :
          Adresse :
          Code Postal :     Ville :
          Tél. :                Portable :
          Date de naissance :      Courriel :
                        Problèmes cardiaques, explications ou questions (Confidentiel)
                               

          Comment avez connu l'association ou le site 
          Licence cyclotourisme:              N° carte ACC :       
          Fédération     N° Licence   N° du club  
           Membre 

Je souhaite adhérer à l'Amicale des Cyclos Cardiaques en tant que (cocher dans la case correspondante)

Membre - Actif                         > 15 € (minimum)  (Cyclo ET Cardiaque)
 Bienfaiteur Conjoint > 15 € (minimum)
 Bienfaiteur               > 25 € (souhaitant apporter mon soutien à l'Association sans abonnement au bulletin Coeur & Vélo) non conjoint
 Bienfaiteur               > 32 € (souhaitant apporter mon soutien à l'Association avec abonnement au bulletin Coeur & Vélo) non conjoint

                                                        Aucun de ces renseignements n'est obligatoire, vous ne répondez que si vous le désirez
     *Si membre Cyclo : Lors de mes participations aux activités de l'ACC, je m'engage à respecter le Code de la Route.
    *Si membre Actif : Je m'engage à ne pas commettre d'imprudences eu égard à mes aptitudes cardiovasculaires que je suis seul, avec mon cardiologue, à connaître.
         Pour ses Membres NON licenciés Et NON titulaires d'une "Individuelle accident", l'Amicale a souscrit une assurance "Risques Corporels" qui les couvre dans le seul
        cadre des activités de l'Amicale  ( Régionales et Nationales)
                                                                                               Signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à :  -contact@cyclocardiaques.org-      ou
 Amicale Cyclos Cardiaques  3, Parc du Belloy Allée Le Nôtre 78600 LE MESNIL LE ROI    ou     par formulaire depuis la page d'accueil.      - CNIL 1173529 -

      A retourner à la trésorière: Josiane BESSET     Les Meaux     26400     EURRE     Tel 04 75 76 80 00
 

avec un chèque de - 15 € minimum pour les membres Actifs et Bienfaiteur conjoint
25 € minimum pour les membres Bienfaiteurs sans revue (non conjoint)
 32 € minimum pour les membres Bienfaiteurs avec revue (non conjoint)
                                    à l’ordre de l’Amicales des Cyclos Cardiaques.

 

Retour inscriptions